Die Parkuhr sagt wenigstens Tick Tack

Sie geben einen Auftrag heraus und bekommen keine Bestätigung. Kein „verstanden", kein „geht nicht", keine Rückfrage. Da können Sie auch mit einer Parkuhr sprechen. Die sagt wenigstens Tick Tack.

Hinter dem Scherz steckt eine Beobachtung aus meiner Arbeit: Wenn etwas nicht funktioniert, ist auffallend oft eine Übergabe gebrochen. Etwas wurde nicht richtig gesendet, kam nicht richtig an oder wurde falsch verstanden.

Meine These: Die meisten teuren Fehler entstehen an Schnittstellen, und Übergaben brechen an genau drei Stellen. Das gilt für den Auftrag an einen Kollegen ebenso wie für das Signal zwischen zwei Geräten. Beides hängt zusammen: Ein System bildet die Kommunikationswege der Organisation ab, die es entwirft. So hat es Melvin Conway 1968 beschrieben.

Bewiesen ist meine These nicht. Weiter unten steht, wie Sie sie in Ihrem Betrieb an einem Nachmittag prüfen.

Drei Stellen

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Jede Übergabe hat eine Quelle, einen Weg und eine Senke. Die verwendeten Begriffe kommen aus der Nachrichtentechnik.

Die dritte Stelle ist die tückische. Der Empfänger kann sein eigenes Missverständnis nicht bemerken. Er hält es für das Richtige. Sichtbar wird das Verstehen erst, wenn etwas zurückkommt. Ob jemand verstanden hat, lässt sich also nur über eine Überprüfung sicherstellen, in Gegenrichtung.

Kein Kreis, sondern vier Schritte nacheinander. Die Rückmeldung ist eine eigene Übergabe mit vertauschten Rollen. Auch sie kann misslingen.

Warum es die Mechanik leichter hat

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Kraft gibt es nur mit Gegenkraft. Wer ein Bauteil gedanklich freischneidet, muss an der Schnittstelle alle Kräfte angeben. Fehlt eine, geht die Rechnung nicht auf.

Information kennt kein solches Gesetz. Eine Nachricht, die nicht ankommt, hinterlässt in keiner Bilanz eine Lücke. Sie fehlt einfach, und niemand merkt es.

Die Mechanik bekommt die Quittung geschenkt. Wer Information übergibt, muss sie bauen.

Was die Luftfahrt daraus gemacht hat

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Die Luftfahrt behandelt die Stellen getrennt.

• Quelle: Wartungsanweisungen stehen in einer geregelten Sprache mit festem Wortschatz und festen Satzregeln.
• Weg: Sicherheitsrelevante Teile einer Freigabe wiederholt die Besatzung wörtlich. Der Lotse muss zuhören und Abweichungen sofort korrigieren.
• Nicht alles: Die Flugplatzinformation läuft als Dauersendung an alle. Der Pilot nennt beim ersten Funkkontakt nur ihren Kennbuchstaben.

Wie streng die Wiederholung verlangt wird, richtet sich nach der Schwere eines möglichen Missverständnisses.

Die Medizin geht an der dritten Stelle weiter. Patienten sollen eine Anweisung in eigenen Worten wiedergeben. Wer nur nachspricht, hat womöglich nichts verstanden. Und die Frage „Haben Sie verstanden?" ist die Schlimmste. Viele sagen Ja, weil selbst ein Kauderwelch aus Chinesisch, Arabisch und was auch immer, wird “verstanden” == die Laute sind angekommen, auch wenn der Inhalt ggf. niemals angekommen ist.

Eine Zahl dazu: Die NASA wertete 1981 freiwillige Sicherheitsmeldungen aus dem amerikanischen Luftverkehr aus. In über 70 Prozent kamen Probleme bei der Informationsübergabe vor. Das sind Meldungen, keine Unfälle, und „kam vor" heißt nicht „war die Ursache". Die Zahl zeigt eine Richtung, mehr nicht. Zur Vermidung gibt es auch eine Handungsanweisung der FAA: The Dirty Dozen

Wann eine Rückmeldung Pflicht ist

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Rückmeldung kostet Zeit, auf beiden Seiten. Wer sie überall verlangt, bremst den Betrieb. Wer sie nirgends verlangt, erfährt Fehler erst an ihren Folgen.

Es gibt drei Arten zu übergeben:

• Aushang: an alle, ohne Rückmeldung. Wer es braucht, holt es sich.
• Auftrag ohne Rückmeldung: an einen bestimmten Empfänger. Das trägt, solange der Absender den Empfänger gut kennt und nichts stört.
• Auftrag mit Rückmeldung: an einen bestimmten Empfänger, der antwortet.

Alle drei sind in Ordnung. Der Fehler ist die zu niedrige Art: die Rundmail als Arbeitsanweisung.

Welche Art nötig ist, entscheidet eine Frage: Was passiert, wenn der Empfänger falsch reagiert oder gar nicht?

Spielraum und Wand stammen aus der Methode Erlaubter Raum. Der Spielraum ist die Abweichung, bei der niemand etwas ändern muss. Die Wand ist die Grenze ohne Rückweg.

Wer vergleicht

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Wer den Sollwert hält, vergleicht.

• Beim Auftrag kennt nur der Absender seine Absicht. Er muss die Rückmeldung damit vergleichen. Der Empfänger kann es nicht wissen.
• Bei der Lieferung auf eine Bestellung kennt der Besteller den Bedarf. Er prüft den Wareneingang.

Daraus folgt eine Pflicht für den Empfänger: Er muss sagen, was er braucht und wann er aufnehmen kann. Ohne diese Angabe kann kein Absender vollständig liefern.

Der Vorschlag

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Er richtet sich an die Geschäftsführung, die Bereichsleitung oder die Ingenieure verschiedener Disziplinen, die beide Seiten einer Übergabe verantwortet. Liegen die Seiten in zwei Bereichen, benennt die Geschäftsführung einen Eigner für die Übergabe. (Das sollte in den Prozessen evraankert sein.)

Schritt 1: Rückwärts prüfen. Nehmen Sie die kostenspieliegen Fehler bzw Probleme der letzten vier Quartale, mindestens zehn: Reklamation, Nacharbeit, Terminverzug. Ordnen Sie jeden Fehler udn jedes Problem zu: Quelle, Weg, Senke oder keine Übergabe. Eine zweite Person ordnet unabhängig dieselben Fehler zu.

Schritt 2: Die drei Übergaben mit den meisten Fehlern aufschreiben. Für jede fünf Angaben:

1. Wer hält den Sollwert und vergleicht?
2. Was braucht der Empfänger, und wann kann er aufnehmen?
3. Wo liegen Spielraum und Wand, wenn er falsch oder gar nicht reagiert?
4. Welche Rückmeldung folgt daraus?
5. Bis wann muss sie da sein?

Schritt 3: Zählen. Fehler an diesen drei Übergaben je Quartal, gegen den Stand aus Schritt 1.

Die Zielwerte legen Sie vor dem Start fest. Meine Zahlen sind ein Vorschlag.

Was der Vorschlag nicht löst

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• Das falsch gewählte Ziel. Eine saubere Übergabe bringt auch das Falsche sauber ans Ziel.
• Den Interessenkonflikt. Verstanden, aber nicht gewollt: Die Rückmeldung macht ihn sichtbar. Entscheiden muss jemand, der es darf.
• Was niemand aufgeschrieben hat. Einen Weg, den keiner kennt, kann keiner prüfen. Er zeigt sich erst an seiner Wirkung.
• Den Preis des Nachfragens. Wo „Ich habe es nicht verstanden" jemanden etwas kostet, kommt als Rückmeldung nur „Ja". Das entscheidet die Führung, kein Verfahren.

Wer nicht handelt

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Der erfährt den Fehler an der Wirkung. Bei der falsch gereichten Schraube sofort. Beim falsch verstandenen Lastenheft nach Monaten, und bis dahin wird darauf weitergebaut.

Quellen

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Nachgewiesen ist, was unten mit Fundstelle steht. Meine Deutung ist, was ich daraus folgere: dass die drei Stellen zusammengehören, dass sich die Schwelle aus Spielraum und Wand ergibt und dass die Schritte helfen.