Ihr Auto muss alle zwei Jahre zum TÜV. Der Aufzug in Ihrem Haus wird geprüft. Die Brücke, über die Sie fahren, wird geprüft. Sogar der Wasserkocher in der Firma hat ein Prüfzeichen.
Nur die Entscheidung Tausende Menschen in den Tod zu schicken wird nie geprüft.
Kein Prüfer. Keine Fragen. Kein Stempel. Wer einen Krieg anfangen will, muss vorher niemandem etwas beweisen.
Das ist der eigentliche Skandal. Und das ist meine Behauptung: Kriege passieren nicht, weil Menschen böse sind. Sie passieren, weil niemand die Entscheidung prüft. Wer mir widersprechen will, bitte gern: Nennen Sie mir einen Krieg seit 1900, der eine ehrliche Prüfung überstanden hätte. Ich kenne keinen.
Das Design-Review am Donnerstag um 14 Uhr ist keine Methode. Es ist ein Workaround.
Ein Workaround für ein Problem, das aus der Dokumentenwelt stammt: Wenn Wissen in Dateien liegt, die einzelne Personen lokal bearbeiten, dann weiß niemand, was sich seit letzter Woche geändert hat. Also setzt man einen Termin, an dem alle Beteiligten denselben Stand vor sich haben, geht ihn gemeinsam durch, protokolliert Beanstandungen und vertagt den Rest. Das Review-Ereignis synchronisiert, was das Werkzeug nicht synchronisieren kann.
Du meinst, du weißt etwas. Die Maschine, sagst du, rechnet nur. Probalistische Aussagen. Die Maschine hat kein echtes Wissen, sie rechnet Wahrscheinlichkeiten. Du dagegen hast Erfahrung, Urteilskraft, ein “Gefühl” für die Sache.
Schauen wir genau hin.
Dein Wissen ist kein Archiv geprüfter Fakten. Es ist eine Sammlung von Mustern, die du irgendwann gelernt hast und die sich für dich in der Realität bestätigt angefühlt haben. Bestätigt angefühlt — nicht bestätigt. Das Gefühl „das weiß ich" ist kein Wahrheitssignal. Es ist ein Vertrautheitssignal. Es sagt dir, dass du etwas oft genug gehört hast, nicht, dass es stimmt. Die Psychologie hat das seit Jahrzehnten sauber vermessen:
Stell dir zwei Automechaniker vor.
Der erste hat das Handbuch auswendig gelernt. Er kann dir jedes Teil im Motor benennen, jeden Drehmomentwert aufsagen, jede Fehlernummer zuordnen. Fragst du ihn etwas, bekommst du die richtige Antwort — solange die Frage im Handbuch steht.
Der zweite kennt das Handbuch auch. Aber er weiß etwas, das nicht drinsteht: Was passiert, wenn ich hier eine Vierteldrehung nachziehe? Warum klappert es hinten links, obwohl das Geräusch von vorne zu kommen scheint? Welche drei Dinge muss ich prüfen, bevor ich das teure Teil tausche?
In zwei Sätzen. Klassische FMEA- und Anforderungs-Methodik produziert in komplexen Systemen Dokumentenmengen, die niemand mehr liest — bei einem Defense-Stromerzeuger mit 400 Bauteilen und 13 Sichten sind das 5.200 Analysepunkte. OTSM reduziert das auf rund 450 projektspezifische Einträge, ohne Verlust an Audit-Tauglichkeit, und macht die heute übersehenen Risiken sichtbar.
1. Wo der Schmerz sitzt — was in der Organisation heute schiefläuft # Drei Beobachtungen, die in fast jedem komplexen Engineering-Bereich gelten:
Ein Vorstand entscheidet sich für ein Engineering-Tool — gegen die ausdrückliche, schriftlich begründete Empfehlung der eigenen Technik. Drei Jahre später: Reaktionszeiten bis zu 50% der Tahgesarbeitszeit. Das Tool ist immer noch im Einsatz. Eskalationen, Entwicklerteams…. Keine Änderung des Tools.
Für dieses Muster gibt es noch keinen etablierten Namen. Ich nenne es die Tool Fallacy — in Anlehnung an die Sunk Cost Fallacy, aber sie ist mehr als das.
Die These # Jede Tool-Entscheidung ohne explizite Funktionsdefinition und ohne Mess-Merkmale ist eine Wette.
Ich weiß, wie das klingt.
Ich bringe gerade selbst OTSM ins Release, und jetzt schreibe ich einen Artikel darüber, dass eure digitale Transformation ohne saubere Prozesse scheitert. Werbung in eigener Sache, könnte man sagen. Könnte man. Aber die Reihenfolge war umgekehrt: Ich habe nicht zuerst ein Tool gebaut und dann ein Problem dazu gesucht. Ich habe Audits gemacht, ich habe in Prozesse geschaut — und deshalb angefangen zu bauen. Das Problem war zuerst da. Es ist immer noch da. Es wird gerade flächendeckend ignoriert.
Eine 6er-Schraube in einem 4er-Loch # Stell dir zwei Bauteile vor. Beide sind perfekt. Die Schraube ist exakt gefertigt, gehärtet, dokumentiert. Das Loch ist exakt gebohrt, entgratet, vermessen. Jedes Teil für sich besteht jede Prüfung.
Sie passen trotzdem nicht zusammen. Die Schraube ist eine 6er, das Loch ein 4er. Zwei lebensfähige Teile — und ein totes System.
Der Fehler steckt nicht in einem der beiden Teile. Er steckt im Übergang. Und der Übergang ist die eine Stelle, die keinem der beiden Teile ganz gehört. Genau deshalb übersieht ihn jeder.
Sie reißen sich den Hintern auf. Sie entscheiden nach bestem Wissen. Sie holen sich Rat, Sie führen die Methode ein, die alle empfehlen, Sie machen die Workshops, Sie füllen die Vorlagen aus.
Und hinten kommt trotzdem nicht das raus, was rauskommen sollte.
Das ist der Punkt, an dem die meisten sich fragen, ob sie sich noch mehr anstrengen müssen. Meine Erfahrung: Nein. Wenn Anstrengung das Problem wäre, hätten Sie es längst gelöst — Anstrengung ist das Einzige, woran es in solchen Firmen nie fehlt.
Stellen Sie einem beliebigen Entwicklungs-, Qualitäts- oder Projektteam eine einzige Frage:
Welcher Stand gilt?
Nicht als Vorwurf, sondern als Zeitmessung. Wie lange dauert es, bis jemand mit Sicherheit sagen kann, welcher der vorliegenden Stände der verbindliche ist? Sekunden? Oder eine Rückfrage, eine Mail, ein Termin? Haben die Kollegen ggf. unterschiedliche Versionen (fast immer)?
Wer diese Frage nicht in Sekunden beantworten kann, beantwortet sie in Besprechungen und Meetings. Das ist der eigentliche Preis, und er steht in keiner Kostenstelle.
