Thomas Arends

Das Design-Review am Donnerstag um 14 Uhr ist keine Methode. Es ist ein Workaround. Ein Workaround für ein Problem, das aus der Dokumentenwelt stammt: Wenn Wissen in Dateien liegt, die einzelne Personen lokal bearbeiten, dann weiß niemand, was sich seit letzter Woche geändert hat. Also setzt man einen Termin, an dem alle Beteiligten denselben Stand vor sich haben, geht ihn gemeinsam durch, protokolliert Beanstandungen und vertagt den Rest. Das Review-Ereignis synchronisiert, was das Werkzeug nicht synchronisieren kann.

Ihr Auto muss alle zwei Jahre zum TÜV. Der Aufzug in Ihrem Haus wird geprüft. Die Brücke, über die Sie fahren, wird geprüft. Sogar der Wasserkocher in der Firma hat ein Prüfzeichen. Nur die Entscheidung Tausende Menschen in den Tod zu schicken wird nie geprüft. Kein Prüfer. Keine Fragen. Kein Stempel. Wer einen Krieg anfangen will, muss vorher niemandem etwas beweisen. Das ist der eigentliche Skandal. Und das ist meine Behauptung: Kriege passieren nicht, weil Menschen böse sind. Sie passieren, weil niemand die Entscheidung prüft. Wer mir widersprechen will, bitte gern: Nennen Sie mir einen Krieg seit 1900, der eine ehrliche Prüfung überstanden hätte. Ich kenne keinen.

Ein Vorstand entscheidet sich für ein Engineering-Tool — gegen die ausdrückliche, schriftlich begründete Empfehlung der eigenen Technik. Drei Jahre später: Reaktionszeiten bis zu 50% der Tahgesarbeitszeit. Das Tool ist immer noch im Einsatz. Eskalationen, Entwicklerteams…. Keine Änderung des Tools. Für dieses Muster gibt es noch keinen etablierten Namen. Ich nenne es die Tool Fallacy — in Anlehnung an die Sunk Cost Fallacy, aber sie ist mehr als das. Die These # Jede Tool-Entscheidung ohne explizite Funktionsdefinition und ohne Mess-Merkmale ist eine Wette.

In zwei Sätzen. Klassische FMEA- und Anforderungs-Methodik produziert in komplexen Systemen Dokumentenmengen, die niemand mehr liest — bei einem Defense-Stromerzeuger mit 400 Bauteilen und 13 Sichten sind das 5.200 Analysepunkte. OTSM reduziert das auf rund 450 projektspezifische Einträge, ohne Verlust an Audit-Tauglichkeit, und macht die heute übersehenen Risiken sichtbar. 1. Wo der Schmerz sitzt — was in der Organisation heute schiefläuft # Drei Beobachtungen, die in fast jedem komplexen Engineering-Bereich gelten:

Stell dir zwei Automechaniker vor. Der erste hat das Handbuch auswendig gelernt. Er kann dir jedes Teil im Motor benennen, jeden Drehmomentwert aufsagen, jede Fehlernummer zuordnen. Fragst du ihn etwas, bekommst du die richtige Antwort — solange die Frage im Handbuch steht. Der zweite kennt das Handbuch auch. Aber er weiß etwas, das nicht drinsteht: Was passiert, wenn ich hier eine Vierteldrehung nachziehe? Warum klappert es hinten links, obwohl das Geräusch von vorne zu kommen scheint? Welche drei Dinge muss ich prüfen, bevor ich das teure Teil tausche?